フレッツ・光プレミアムプラン / Bフレッツプランお申し込み
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光回線の種類
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フレッツ・光プレミアム
Bフレッツ
氏名
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ふりがな
(※)
ポイントカード№
(※)
年齢
１５歳以下
１６～２０歳
２１～２５歳
２６～３０歳
３１～３５歳
３６～４０歳
４１～４５歳
４６～５０歳
５１歳以上
性別
男
女
郵便番号
(※)
住所
(※)
電話番号
(※)
ＦＡＸ番号
電話回線
アナログ
ＩＳＤＮ
Ｅ－ＭＡＩＬ
勤務先・学校名
昼間連絡先電話番号
郵送以外での
登録のご連絡
必要ない
電子メール(電子メールを明記して頂いた方のみ)
ＦＡＸ(ＦＡＸ番号を明記して頂いた方のみ)
支払方法
(※)
預金口座振替(自動引落し)
ＵＣカード
ＪＣＢ
ＭＡＳＴＥＲ
ＶＩＳＡ
パソコン
メーカー
エプソン
シャープ
東芝
日立
富士通
松下
三菱
ＡＣＥＲ
ＡＫＩＡ
ＡＰＰＬＥ
ＣＯＭＰＡＱ
ＤＥＣ
ＩＢＭ
ＮＥＣ
ＳＯＴＥＣ
組み立て
その他
機 種
使用ＯＳ
OS2/Warp
Macintosh
UNIX
Windows 3.1
Windows 95
Windows 98
Windows Me
Windows XP
その他
希望アカウント名
（英数小文字３～８文字以内。記号は _ （アンダーバー）のみ有効。）
（１文字目は英小文字でご指定ください。）
※注意）お申し込み後のアカウント変更はできません。ご考慮の上お申し込みください。
第１希望
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第２希望
(※)
第３希望
(※)
備考欄
