フレッツISDNプランお申し込み
【入力時の注意事項】
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(※)
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氏名
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ふりがな
(※)
ポイントカード
(※)
年齢
15歳以下
16〜20歳
21〜25歳
26〜30歳
31〜35歳
36〜40歳
41〜45歳
46〜50歳
51歳以上
性別
男
女
郵便番号
(※)
住所
(※)
電話番号
(※)
FAX番号
電話回線
アナログ
ISDN
E−MAIL
勤務先・学校名
昼間連絡先電話番号
郵送以外での
登録のご連絡
必要ない
電子メール(電子メールを明記して頂いた方のみ)
FAX(FAX番号を明記して頂いた方のみ)
支払方法
(※)
預金口座振替(自動引落し)
UCカード
JCB
MASTER
VISA
パソコン
メーカー
エプソン
シャープ
東芝
日立
富士通
松下
三菱
ACER
AKIA
APPLE
COMPAQ
DEC
IBM
NEC
SOTEC
組み立て
その他
機 種
使用OS
OS2/Warp
Macintosh
UNIX
Windows 3.1
Windows 95
Windows 98
Windows Me
Windows XP
その他
希望アカウント名
(英数小文字2〜8文字以内。記号は _ (アンダーバー)のみ有効。)
※注意)お申込み後のアカウント変更はできません。ご考慮の上お申込みください。
第1希望
(※)
第2希望
(※)
第3希望
(※)
工事中
HPサービス
必要ない
No.01
No.02
No.03
No.04
備考欄