ベーシックプラン(端末ダイヤルアップIP)サービスお申込み
 この度はCOSMO21-NETベーシックプランへのお申し込みありがとうございます。
オンラインでのお申し込みは、個人会員でのお申し込みに限らせて頂きます。
又、COSMO21ポイントカード会員様のみを加入対象とさせて頂きますのでご了承下さい。

こちらからお申し込みをされますと受付けが早くなる為、ご入力の翌営業日(土日及び祝祭日除く)にはアカウントの発行ができ、電子メールやFAXでご連絡がつけば、すぐにアカウントをご使用出来ます。
早くアカウントをお知りになりたい方は、電子メールまたはFAX番号を入力して『郵送以外での登録のご連絡』を選択して下さい。
但し、アカウントやパスワードが第3者の目に触れる可能性があります。
メールやFAXでのご連絡の秘匿性は保証されておりませんのでご注意下さい。

工事中ホームページサービスを受けられます。
これはご入会時のみに、工事中のホームページをお客様のディレクトリィにアップロードするもので、 以下の4種類があります。
工事中(時間表示)   :No.01
工事中(メッセージ表示):No.02
工事中(虫眼鏡) :No.03
工事中     :No.04
【注意】
ご利用の際、『ようこそ○○○○○のホームページへ』の○○○○○には登録アカウント名がはいります。

又、お申し込みをされるにあたって、以下の事に注意してご入力下さい。 *アカウントの発行ののち、登録完了のお知らせ等の資料および、料金お支払い手続きの為の自動振替依頼書をお送り致します。
*到着次第、振替依頼書に必要事項をお書きの上、ご案内期日までに必ずご返送下さい。
*期日までにご返送のなかった場合、登録を取り消させていただく事もございますのでご注意願います。


お申し込み書
氏  名:★ 
ふりがな:★ 
ポイントカードaF★ 
年  齢:  
性  別:  
郵便番号:★ 
住  所:★ 
電話番号:★ 
FAX番号: 
電話回線:   アナログ ISDN フレッツISDN フレッツADSL Bフレッツ
※フレッツISDN、フレッツADSL及びBフレッツをご利用になる場合は、オプションのフレッツ対応サービスが必要です。
 又、
事前にNTTサービス提供エリア状況をご確認の上、お申込み下さい。
 COSMO21-NETではNTT取次サービスでフレッツISDNやフレッツADSLなどNTT各種サービスの
 NTT取次ぎも行っていますので、ご注文やお問い合せ等お気軽にご利用下さい。
フレッツ対応サービス: 今回は対応申込みしない ついでに対応申込みをする
※フレッツ対応サービスをお申し込みになる場合は必ずご参照下さい。
E−MAIL:
勤務先・学校名:
昼間連絡先電話番号:
郵送以外での:
登録のご連絡:
申込プラン:★ パーソナルプランT(非商用:年額コース)
パーソナルプランU(非商用:月額コース)
ビジネスプラン(商用:年額コース)
 
支払方法:★  銀行振替 UC JCB MASTER VISA
※月額コースの支払い方法はクレジットカードのみです。
パソコン:  
メーカー:  
機  種:  
使用OS:  
希望アカウント名
(英小文字と数字で8文字以内、なお記号は「_ 」(アンダーバー)のみ有効です)
※注意)お申込み後のアカウント変更は出来ません。ご考慮の上お申込み下さい。
 第1希望:★
 第2希望:★
 第3希望:★
工事中HPサービス: 必要ない No.01 No.02 No.03 No.04

そのほかにお問い合せがありましたらお書き下さい

 以上の内容でお申し込みを